Уплотнение в груди: что это может быть, когда ждать нельзя и что делать?

Третий час ночи, кормление на боку. Женщина перекладывает ребёнка к другой груди и задевает ладонью что-то плотное, чего вчера, кажется, не было. Ребёнок засыпает через минуту. Она лежит до утра, не убирая руку с этого места, и к рассвету успевает передумать обо всём: застой; надо расцедить; или всё-таки не застой; и что скажут, если она придёт с этим к врачу.

Чаще всего первые изменения в груди женщина обнаруживает сама. И находит первой. И ей же проще всего убедить себя к утру, что сегодня всё такое же, как вчера. Дальше обычно два пути: испугаться до оцепенения или решить, что застой рассосётся сам. Оба ведут в одну точку. В отложенное УЗИ.

Меня зовут Станислав Борисович Степыко, я врач-хирург, онколог-маммолог, врач ультразвуковой диагностики, руководитель направления хирургии молочной железы в «Клинике Маммологии». С уплотнением в груди ко мне приходят чаще, чем с чем-либо ещё, и у кормящих этот разговор всегда отдельный. Разберём, что там может оказаться, по каким признакам ждать уже нельзя и что делать в какой срок.

И ещё об одном: почему вопрос «что это?» сейчас самый бесполезный из тех, которые можно себе задать.

Почему на ощупь диагноз не ставит ни одна женщина и ни один врач?

Мягкое и подвижное не означает безопасное. На ощупь доброкачественное от злокачественного не отличается: ни у вас дома, ни у меня на приёме. Пальцы честно сообщают, что там что-то есть, и на этом их работа заканчивается.

Смотрите, что важно. Внутри железы соседствуют дольки, протоки, жировая ткань и лимфоузлы, и каждая из этих структур даёт свою находку, а на ощупь плотность от любой из них ощущается примерно одинаково.
Отсюда три бытовые опоры, на которые полагаться нельзя. Подвижность: катается под пальцами и безобидное, и совсем не безобидное. Боль: часть неприятных находок не болит вовсе, и именно это усыпляет. Размер: маленькое не значит спокойное.

Поэтому вопрос «что у меня?» рука не решает. Она отвечает на другой вопрос: есть изменение или нет. Дальше нужен датчик.

И сразу к главному страху, с которым сюда приходят: у женщин репродуктивного возраста подавляющее большинство прощупываемых образований оказывается доброкачественными. Знание это отменяет панику по дороге к врачу, но саму дорогу не отменяет.

Тогда что вообще там бывает? Список короче, чем кажется по ночным вкладкам в браузере, и в отдельно взятом случае он ничего не решает. Но масштаб вариантов знать полезно.

7 признаков, при которых ждать не нужно

Есть семь признаков, при которых запись не переносится на потом. Каждый из них говорит о сроке. Список короткий, и держать его в голове проще, чем кажется. Ни один из семи сам по себе не означает онкологию. Каждый означает одно: срок ожидания закончился. Дальше запись на этой неделе, без привязки к удобному дню цикла и к тому, кормите вы сейчас или нет.

1. Сосок втянулся или изменил форму, и раньше такого не было.
2. Из одного соска выделения появляются сами, без надавливания, особенно кровянистые или похожие на сукровицу.
3. Кожа над уплотнением втянулась, сморщилась, стала похожа на корку апельсина, или участок кожи стойко покраснел вне кормления.
4. Уплотнение плотное, не сдвигается под пальцами и при этом не болит.
5. В подмышке или над ключицей прощупываются плотные увеличенные лимфоузлы.
6. Одна грудь заметно изменила форму или размер, и с циклом это не связано.
7. На соске или ареоле есть корочка, эрозия или язвочка, которая не заживает неделями.

Второй пункт стоит развернуть. Врача интересуют односторонность и спонтанность. Выделения из обоих сосков при надавливании встречаются часто, и сами по себе они не переводят вас в срочный горизонт. Показать их врачу всё равно нужно, в те же одну-две недели. А те, что появляются сами и только из одного соска, ждать не могут.

Список работает в одну сторону. Совпадение переводит запись из категории «когда-нибудь» в категорию «на этой неделе». Несовпадение расслабиться не даёт: впервые появившееся уплотнение без единого пункта из семи всё равно требует УЗИ, и срок у него тот же самый.

Если вы кормите, покраснение и болезненность участка железы чаще означают другое. Игнорировать их от этого не легче: у них свой срок, и он короче. Отдельный блок ниже.

Что делать и в какой срок: сегодня, ближайшие две недели или планово

По времени у вас ровно три варианта: сегодня, ближайшие две недели или планово. Отнести себя к одному из них можно за одну минуту.

Срок для меня такое же назначение, как само обследование. Когда я говорю «в ближайшие две недели», я называю часть тактики. Сдвиньте её на месяц, и тактика перестаёт работать.

Сегодня, в течение суток. Температура 38 °C и выше, озноб, резкая болезненность и покраснение участка железы, быстро нарастающий отёк, ухудшение общего состояния, при котором обычные дела откладываются сами собой. Для кормящей это самый вероятный из трёх горизонтов, и именно он чаще всего переносится на понедельник. Не переносите. Если вы не кормите, этот горизонт адресован вам тоже: лихорадка и быстро растущий отёк железы вне лактации требуют осмотра в тот же день. Если ребёнка не с кем оставить, приходите с ребёнком. Это обычная история в кабинете, и она никого не удивляет.

В ближайшие 1–2 недели. Любое впервые появившееся уплотнение. Любой пункт из семи. Любые выделения из соска. Точнее, уточню: две недели отсчитываются от сегодняшнего дня. От дня, когда вы соберётесь, считать уже поздно. А вот уплотнение у кормящей, которое не ушло после нормального опорожнения, сюда не относится: у него свой срок, короче, и о нём блок ниже. И ещё одно, что мешает записаться сильнее любого страха: мысль, что придёте зря. Прийти и услышать, что всё спокойно, это нормальный и частый исход приёма. За него никто не извиняется. За отложенный визит тоже: месяц молчания в кабинете слышат постоянно.

Планово. Циклическая болезненность и нагрубание без чёткого узла, которые повторяются из месяца в месяц и уходят с началом месячных. Такой осмотр удобнее планировать на 5–12 день цикла. Коротко: если хотя бы один пункт из семи совпал, правило первой фазы отменяется, и день цикла перестаёт иметь значение.
Вот и ответ на обещанный вопрос. Самый полезный вопрос сегодня звучит как «когда». Ответ на него, в отличие от «что это», не требует ни датчика, ни очереди в регистратуру. Он уже у вас есть.

Если вы кормите: застой, мастит и чего делать нельзя?

Кормление объясняет большинство уплотнений — и ни одного конкретного. Поэтому «это просто застой» я говорю только после УЗИ.

Частый вопрос на приёме звучит так: «А мне не скажут бросать кормить?» Не скажут. При застое и при мастите кормление, как правило, продолжают: нормальное опорожнение железы обычно входит в тактику. Резкое прекращение «на всякий случай» ухудшает ситуацию, потому что молоко ещё вырабатывается, а выводить его перестают. Тактику определяет врач, увидевший железу.

Различать застой и мастит помогает общее самочувствие. При застое есть локальное уплотнение, дискомфорт, иногда болезненность, но в целом вы на ногах и делаете обычные дела. При мастите добавляются лихорадка, озноб, разбитость, выраженная болезненность и покраснение участка. (Ощущение «меня переехало» женщины описывают довольно единообразно.)

Отсюда правило 24 часов. Если при правильном опорожнении железы за сутки нет улучшения, либо поднялась температура, либо состояние ухудшается, врач нужен в тот же день. Не завтра. Сутки здесь не фигура речи. Это срок, за который застой либо разрешается, либо перестаёт быть застоем.

И правило 2–3 дней. Уплотнение, которое не разрешилось за двое-трое суток после того, как опорожнение наладилось, требует УЗИ в эти же дни, а не через две недели. Дальнейшее ожидание здесь работает против вас. Здесь я обязан быть честным: во время беременности и кормления находки выявляются позже. Не потому, что лактация что-то ускоряет. Потому что любое уплотнение по умолчанию списывают на застой. Первое УЗИ делают тогда, когда оно не ушло. К этому моменту проходят недели, и складываются они из решений, каждое из которых по отдельности выглядит совершенно разумным: подождать до конца кормления, попробовать расцедить, посмотреть, что будет через неделю.

Теперь чего делать нельзя

Греть уплотнение, ставить спиртовые и водочные компрессы, использовать камфору. Камфора подавляет лактацию, то есть бьёт ровно по тому механизму, которым застой и разрешается, а сверху даёт тепло на воспалённый участок.Агрессивно «разбивать» уплотнение руками и обращаться к «расцеживальщицам». Разминание через боль проток не пробивает: оно даёт отёк, от которого проток сужается сильнее. Плюс синяк ровно там, где потом придётся смотреть УЗИ, и картина смазывается.Самостоятельно начинать антибиотики. Я намеренно не называю ни одного препарата и ни одной дозировки: антибиотик при мастите назначает врач, увидевший железу.Ждать «пока само», если уплотнение держится дольше двух недель.Ставить себе диагноз по интернету, по фото и по чужому УЗИ.

Ни один из этих запретов не про терпение. Каждый про то, чтобы к моменту УЗИ железа выглядела так, как она выглядит на самом деле.

Как узнать свою норму?

Ощупывать себя по методике из брошюры не обязательно. Обязательно знать, какая ваша грудь обычно. Формальное ежемесячное самообследование как скрининг смертность не снижает, зато повышает тревожность и число лишних вмешательств. Работает другое: вы знаете свою норму, замечаете изменение, идёте к врачу.

А если я боюсь лишний раз трогать грудь? Хуже от этого не станет: осмотр ничего не запускает.

Практика простая. Хороший свет, первая фаза цикла, 5–12 день, сравнение себя с собой прежней. Если цикла сейчас нет, потому что вы кормите, ориентир другой: смотреть сразу после кормления или сцеживания, на максимально опорожнённой железе. На полной груди дольки прощупываются как узлы, и пугаются чаще всего именно их. По той же причине фразу «я кормлю» стоит сказать до исследования.

Какая ваша грудь обычно, знает только ваша рука.

Что будет на приёме и с чем на него прийти?

На приёме будет расспрос, осмотр и визуализация по возрасту. Биопсию делают не всем и не сразу, и это амбулаторная процедура.

Осмотр устроен скучнее, чем его представляют. На практике это выглядит так: расспрос, затем осмотр сидя и лёжа, рука за голову, затем сравнение зеркальных участков обеих желёз, отдельно подмышечные и надключичные зоны. Смысл сравнения в том, что часть «находок» есть и на симметричном месте другой груди, и это меняет вывод.

Дальше визуализация: до 40 лет первой линией идёт УЗИ. С 40 лет и старше основа маммография, также дополнено УЗИ. То есть после 40 лет вопрос маммографии, либо УЗИ не должны ставиться — необходимы оба исследования! При беременности и кормлении это УЗИ: лучевой нагрузки нет, метод информативен, прерывать кормление ради него не нужно, сцеживать и выливать молоко тоже.

Про пункцию спрашивают почти все. «Это больно?». Спешу успокоить! Проводится процедура далеко не всем, а по строгим показаниям. Биопсия амбулаторная, безболезнгенная, так как проводится под местным обезболиванием, после неё сразу уходят домой и не требуется госпитализация.

В заключении УЗИ появится категория BI-RADS. Это шкала оценки находки, она задаёт следующий шаг и его срок. Диагноза и назначений в заключении нет. Кстати, придумали её ради взаимопонимания: одну и ту же находку разные специалисты описывали по-разному. Но вернёмся к приёму.

Возьмите с собой все прежние снимки и заключения, включая старые: два исследования с интервалом показывают динамику, одно её не показывает. Вспомните дату, когда заметили уплотнение, менялось ли оно с тех пор, связано ли с циклом или с кормлением, были ли выделения из соска. Отдельно вспомните, болел ли кто-то в семье раком молочной железы и в каком возрасте: по наследству передаётся не болезнь, а повышенный риск, и семейная история меняет режим наблюдения. И запишите два-три своих вопроса заранее — в кабинете они забываются.

Ваша рука нашла это раньше любого прибора. Свою часть работы она сделала: изменение в собственной груди замечает только тот, кто знает её каждый день. Дальше работает датчик. Ему нужна дата, и назначить её можете только вы.

Об авторе

Автор статьи: Станислав Борисович Степыко, врач-хирург, онколог-маммолог, врач ультразвуковой диагностики, руководитель направления хирургии молочной железы «Клиники Маммологии» (Москва). Более 20 лет клинического опыта.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.